Begonnen hat das Ganze im Februar dieses Jahres mit einem Test der Stiftung Warentest, die zum Ergebnis kam, dass viele Tarife PKV Leistungslücken aufweisen und keinen umfassenden Schutz böten. Und nur ein Drittel aller PKV-Tarife leisteten mehr als die gesetzliche Krankenversicherung GKV. Die Zeitschrift „Stiftung Warentest Finanzen“ (früher „Finanztest“) untersuchte dazu 1.245 Tarifkombination von 35 privaten Krankenversicherern.
Davon erfüllten nur 384 Kombinationen von 23 Anbietern die von den Testern aufgestellten Grundleistungen. Probleme gebe es vor allem in der Palliativpflege und bei der ambulanten Psychotherapie. Auch Kieferorthopädie nach einem Unfall werde teilweise nicht erstattet. Zudem fehlten im Vergleich zur GKV digitale Gesundheitsanwendungen. Das Ergebnis überraschte die Tester: „Die PKV bietet nicht per se besseren Schutz als die gesetzliche.“ Und die PKV könne zur existenzbedrohenden Kostenfalle werden.
Test mit Schwächen
Der Test zeigt, dass die Autoren das System der PKV offenbar nicht verstanden haben. Während die GKV einen festen und in weiten Teilen festgelegten Katalog an Leistungen bietet, lassen sich PKV-Tarife nach den eigenen Bedürfnissen wählen. So entscheiden sich viele Versicherte bewusst, leistungsschwächere Tarife oder welche mit höheren Selbstbehalten zu wählen, um die monatlichen Kosten zu senken. Der PKV-Verband moniert zu Recht, dass die Stiftung Warentest die Tarife fast ausschließlich nach dem Leistungsumfang der GKV bewerte. Dadurch würden PKV-typische Vorteile nicht ausreichend berücksichtigt, etwa Chefarztbehandlungen, höhere Honorarsätze für Ärzte oder bessere Kostenerstattung für Medikamente. Auch die Bewertung der Beitragsstabilität ist schief: Im 20-Jahres-Vergleich erhöhte die GKV ihre Beiträge stärker als die PKV. Wer mehr zur Kritik an diesem Test lesen möchte, sei auf die Homepage des Versicherungsmaklers Sven Hennig verwiesen.
Leistet PKV weniger als die GKV?
Im März veröffentlichte dann die Beratungsfirma Premiumcircle, Friedberg, eine Studie und machte auf Leistungslücken mehrerer Tarife der privaten gegenüber der gesetzlichen Krankenversicherung aufmerksam. Die pauschale Aussage, die PKV sei immer leistungsstärker als die GKV, sei schlichtweg falsch. Dabei wurden jeweils die Vertragsbedingungen des Spitzentarifs der 32 deutschen PKV-Anbieter mit dem vorgeschriebenen Leistungskatalog der GKV abgeglichen. Premiumcircle-Chef Claus-Dieter Gorr wird Medienberichten zufolge zitiert, dass trotz der zahlreichen Mehrleistungen in einzelnen Bereichen keiner der PKV-Tarife als Grundlage alle Leistungen anbiete, die in der GKV selbstverständlich seien. So erfülle kein PKV-Tarif die 104 Mindestleistungskriterien der GKV. Viele der Leistungen, die nicht von der PKV abgedeckt werden, seien existenziell.
PKV nur mit Rechtsschutz?
Diese Studie wurde vom Magazin „Der Spiegel“ und „Frontal 21“ aufgegriffen, mit Einzelfällen garniert und zum Gesamtergebnis verwurstet, dass die PKV nicht oder selten leisteten. Einige Zitate aus dem „Spiegel“-Artikel 13/2025 „Privat verunsichert“: So empfiehlt eine Medizinrechtlerin „Ohne Rechtsbeistand kommen Privatversicherte nicht weiter.“ Ein Versicherungsanwalt wird zitiert, dass er die PKV nur noch Klienten empfehlen könne, die eine Rechtsschutzversicherung hätten. Studienmacher Gorr wird zitiert: „Das System lädt die privaten Versicherungen zu Willkür ein, wenn sie darüber entscheiden, welche Therapien medizinisch notwendig sind.“ Offenbar machte PKV-Kritiker Gorr laut „Spiegel“ selbst schlechte Erfahrungen mit der PKV. Derzeit liege er mit seinem Versicherer wegen 45.000 Euro für die Abrechnung zahlreicher Behandlungen nach zwei Operationen im Clinch.
PKV: Leistungen haben zugenommen
Auch hier gilt das Gleiche wie bei der Kritik an Stiftung Warentest: Jeder Kunde kann sich in der PKV unter verschiedenen Leistungspaketen das heraussuchen, was am ehesten zu ihm und seinen Bedürfnissen passt. „Es gibt Tarife mit gigantischen Leistungen und welche am anderen Ende der Leistungsskala“, erläutert Johannes Neder, Vorstandsmitglied der Vema in einem Medienbeitrag. Und er gibt ein Beispiel: „Also alles super mit der PKV? Nein, aber was ist schon perfekt? Mit einer S-Klasse können Sie auch keine Waschmaschine transportieren. Dennoch ist das in vielen Bereichen ein tolles Auto.“
„Unnötige Leistungen zu Lasten des Kollektivs“
Auch der PKV-Verband reagierte: „Schon der Anstieg der PKV-Leistungsausgaben in den letzten Jahren belegt, dass die Leistungen an die Versicherten keineswegs gekürzt wurden, sondern im Gegenteil stetig zugenommen haben, allein in den letzten drei Jahren um fast 20 Prozent.“ Die Erstattung von Arztrechnungen erfolge in aller Regel reibungslos, nur in wenigen Einzelfällen komme es zu Beschwerden. Grundsätzlich gilt: Die Prüfung von Arzt- und Krankenhausrechnungen auf die korrekte Anwendung der Gebührenordnungen sowie die medizinische Notwendigkeit entsprechend dem anerkannten medizinischen Standard unter Berücksichtigung der Leitlinien und Empfehlungen der medizinischen Fachgesellschaften sei eine Kernaufgabe der privaten Versicherungsunternehmen. Diese Leistungsprüfung erfolge im Interesse des Kollektivs aller Versicherten eines Tarifs. Denn jede unnötige oder unangemessen teure Leistung ginge letztlich zu deren Lasten, weil sie es mit entsprechend höheren Beiträgen bezahlen müssten.
Auf die Leistung kommt es an
In einer aktuellen Umfrage des verbrauchernahen Portals „Finanztip“ unter 3.337 Privatversicherten im März dieses Jahres erklärten 34 Prozent, dass ihnen Leistungen nur teilweise erstattet worden seien. Acht Prozent sogar, dass ihre Leistungsanträge vollständig abgelehnt worden seien. Das kann natürlich daran liegen, dass diese Leistungen einfach nicht erstattungsfähig waren. Zudem üben Experten Kritik an dieser Befragung, denn „eine gezielte Auswahl von Befragten, die sich aktiv an einer Online-Befragung beteiligen, kann zu einer Verzerrung der Ergebnisse führen“, so Versicherungsmakler Walter Benda in „Das Investment“. Zudem sei unklar, welche konkreten Leistungen abgelehnt wurden. Gab es medizinische oder vertragliche Gründe? Wurden Rechnungen fehlerhaft eingereicht oder lagen die Ablehnungen innerhalb des vereinbarten Selbstbehalts? Ohne eine Differenzierung sei es kaum möglich, belastbare Schlüsse zu ziehen. Und wie „Das Investment“ recherchierte, war auch Premiumcircle an der Befragung beteiligt.
PKV sollte einige Punkte ernst nehmen
Auch wenn die Einwände der PKV-Befürworter in weiten Teilen berechtigt sind, sollte die PKV einige Punkte ernst nehmen, wenn es um die Leistungen geht. Denn schließlich sind die Leistungen der PKV oft der wichtigste Grund für die Befragten, in die PKV zu wechseln. Der PKV-Verband sollte deutlich machen, inwieweit tatsächlich Leistungsdefizite der PKV-Tarife in den Bereichen Psychotherapie, Anschlussheilbehandlung, Reha und Kur, Krankenpflege und Palliativversorgung sowie Prävention bestehen. Auch das Thema der medizinischen Notwendigkeit ist nicht klar definiert, wenn die Beurteilung einer Leistungserstattung den Sachbearbeitern des jeweiligen Versicherers obliegt. Darüber hinaus kann die PKV bei den Hilfsmittelkatalogen im Vergleich zur GKV schlechter dastehen, insbesondere wenn sie geschlossen sind und möglicherweise die Übernahme von Kosten für innovative Hilfsmittel, die den medizinischen Fortschritt widerspiegeln, ausschließen. Einfache Standardausführungen sind sicher nicht State of the Art. Hier ist auch der Vermittler gefragt, den Kunden aufzuklären, in welcher Qualität Hilfsmittel im jeweiligen Tarif erstattet werden.
Verfasst von: Bernhard Rudolf