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Versicherungslexikon

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Private Krankenversicherung (PKV)

1. Geschichte

Die Ursprünge der privaten Krankenversicherung (PKV) liegen im Mittelalter. In Abgrenzung zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) kann von der PKV im heutigen Sinne seit 1883 gesprochen werden. Die Pflichtversicherung bestimmter Personenkreise in der GKV veranlasste die nicht einbezogenen Bevölkerungsteile, entsprechende Versicherungseinrichtungen auf privatwirtschaftlicher Grundlage zu bilden. Die historische Entwicklung der PKV stützte sich zunächst auf Einrichtungen mit berufsständischem Charakter. Wesentliche Impulse gingen dabei von den gesetzlich nicht versicherungspflichtigen Beamten und Angehörigen des Mittelstands aus. Die Rechtsform einer Aktiengesellschaft entstand erstmals im Jahr 1913.

2. Versicherte

Nach dem ersten Weltkrieg setzte eine sprunghafte Expansion der PKV ein. Allein zwischen 1924 und 1925 wuchs der Bestand der PKV auf über zwei Mio. Versicherte an. Aber schon vor dem zweiten Weltkrieg zeichnete sich ein nachdrücklicher Wettbewerb zwischen der PKV und der GKV ab. Eine Ausdehnung der versicherungspflichtigen Personenkreise der GKV und die regelmäßige Anhebung der Versicherungspflichtgrenze waren für die PKV zeitweise mit erheblichen Mitgliederverlusten verbunden. So sank bis 1975 die Versichertenzahl auf 4,2 Mio. Personen. Im Jahr 2014 sind in der PKV 8,85 Mio. Menschen krankenvollversichert. Darüber hinaus sind in der PKV, als Ergänzung zum GKV-Schutz, fast 24 Mio. Zusatzversicherungen abgeschlossen.

3. Rechtsgrundlagen der PKV

Die Träger der GKV sind ausschließlich Körperschaften des öffentlichen Rechts. Die PKV wird dagegen von privatrechtlichen Unternehmen in Gestalt von Aktiengesellschaften (AG) oder Versicherungsvereinen auf Gegenseitigkeit (VVaG) betrieben. Deren Rechtsgrundlagen bilden das Unternehmensrecht, das Versicherungsvertragsrecht und das Versicherungsaufsichtsrecht. Damit kommt in der PKV die Krankenversicherung durch einen privatrechtlichen Vertrag zustande. Es entsteht ein freiwilliges Rechtsverhältnis, das für den Versicherungsnehmer die Pflicht zur Zahlung der vereinbarten Beiträge sowie das Recht auf die Vertragsleistungen bei Eintritt des Versicherungsfalls beinhaltet. Alle Unternehmen der PKV unterstehen dabei der Rechts- und Finanzaufsicht der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin).

4. Äquivalenzprinzip

Maßgeblich für die Berechnung der Versicherungsbeiträge in der PKV ist das Äquivalenzprinzip. Im Gegensatz zur GKV, in der die Beiträge einkommensabhängig sind, gibt es in der PKV ein zusammenhängendes Verhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung. In der Beitragskalkulation macht sich das wie folgt bemerkbar: a) Die Beitragshöhe hängt vom Umfang der versicherten Leistungen ab. – b) Weil die Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen mit dem Lebensalter steigt, hängen die Versicherungsbeiträge in der PKV auch vom Lebensalter bei Versicherungsbeginn ab. – c) Ferner wird der Gesundheitszustand bei Versicherungsbeginn berücksichtigt. Bereits vorhandene Erkrankungen sind, versicherungstechnisch gesprochen, zusätzliche Gesundheitsrisiken, die bei Versicherungsbeginn einzukalkulieren sind. Dem Äquivalenzprinzip folgend sind dann (begrenzte) Risikozuschläge zu erheben.

5. Kapitaldeckung

Angesichts der Altersabhängigkeit der Krankheitskosten werden die Beiträge in der PKV – im Gegensatz zum in der GKV gebräuchlichen Umlageverfahren – auf versicherungsmathematischer Grundlage nach Art der Lebensversicherung berechnet. Bei der Ermittlung des Beitrags zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses wird einkalkuliert, dass die Versicherungsleistungen im Lauf der Zeit mit der Schadenhäufigkeit und Schadenhöhe altersbedingt steigen. Dem Prinzip der Kapitaldeckung folgend werden Alterungsrückstellungen gebildet.

6. Kostenerstattung

Die PKV gewährt ihre Leistungen nach dem Kostenerstattungsprinzip. Der Versicherte ist i.d.R. unmittelbarer Vertragspartner der Leistungserbringer. Vom Leistungserbringer ausgestellte Rechnungen müssen vom Versicherten bezahlt und dem privaten Versicherungsunternehmen zur vorbehaltlichen Erstattung vorgelegt werden. Beim Versicherungsnehmer entstehen Transparenz und Kostenbewusstsein. Anders als beim Sachleistungsprinzip der GKV ist der Versicherte in der PKV stets in der Lage, die erbrachten medizinischen Leistungen in Höhe und Art eigenverantwortlich zu kontrollieren.

7. Subsidiaritätsprinzip

Der Krankenversicherungsschutz ist in Deutschland durch ein gegliedertes Krankenversicherungssystem aus GKV und PKV gewährleistet. Die Grenzziehung zwischen GKV und PKV folgt dem Subsidiaritätsprinzip. Erst wenn Bürger hinsichtlich eines eigenverantwortlichen Handelns beim Krankheitskostenrisiko überfordert sind, ist der Staat aufgerufen, sozialgestaltend tätig zu werden. Dies ist eine Prioritätenfolge, die im Grundgesetz verankert ist und sowohl im Freiwilligkeitsprinzip der PKV als auch als Prinzip der Versicherungspflicht in der GKV zum Ausdruck kommt. Die „richtige“ Grenzziehung zwischen der GKV und PKV bzw. zwischen der Versicherungspflicht und dem Prinzip der Freiwilligkeit war, ist und wird immer umstritten sein. Fest steht allerdings, dass die Grenze zwischen Versicherungspflicht und Versicherungspflichtbefreiung nur bedingt einen Wettbewerb zwischen den Versicherungssystemen zulässt. Die PKV ist lediglich für diejenigen Personenkreise eine Alternative zur GKV, die nicht in der GKV versicherungspflichtig sind. Dazu gehören neben allen Selbstständigen und Beamten alle Arbeiter und Angestellte mit einem Einkommen oberhalb der Versicherungspflichtgrenze.

 

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