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Versicherungslexikon

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Wahltarife

I. Allgemein: Tarife über Versicherungsschutz, die flexibel auf die Bedürfnisse der Versicherungsnehmer bzw. Versicherten zugeschnitten werden können.



II. Gesetzliche Krankenversicherung (GKV): Tarife, die die Krankenkassen den Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auf freiwilliger Basis anbieten können. In der GKV wurden Wahltarife am 1.4.2007 mit dem Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKW-WSG) vom 26.3.2007 eingeführt und in § 53 SGB V geregelt. Hierbei handelt es sich um verschiedene zusätzliche Optionen, die ein Versicherter im Rahmen einer individuellen Gestaltungsfreiheit wählen kann. Im Einzelnen geht es um die folgenden Elemente: a) Selbstbehalttarife, § 53 I SGB V: Selbstbehalttarife bedeuten, dass der Versicherte mit seiner Krankenkasse vereinbart, im Fall einer Leistungsinanspruchnahme die Kosten bis zu einer bestimmten Obergrenze selbst zu tragen. Als Ausgleich für dieses höhere Kostenrisiko bietet die Krankenkasse dem Versicherten die Zahlung einer adäquaten Prämie an. Nimmt der Versicherte keine Leistungen in Anspruch, hat er indirekt den Vorteil einer Beitragserstattung. Muss der Versicherte unerwartet doch Leistungen in Anspruch nehmen, so ist sein Kostenrisiko durch die vereinbarte Obergrenze des Selbstbehalts begrenzt. Mit diesem Prinzip soll erreicht werden, dass der Versicherte weniger Leistungen in Anspruch nimmt. In der Kalkulation der Krankenkasse soll sich dies Kosten senkend auswirken. Die Einsparungen werden z.T. über die Prämienzahlungen an die Versicherten weitergegeben.

b) Prämie bei Leistungsfreiheit, § 53 II SGB V: Die Versicherten erhalten eine Prämie von der Krankenkasse, wenn sie keine Leistungen in Anspruch genommen haben. Bestimmte Vorsorge- und Präventionsleistungen sowie Leistungen für Familienangehörige sind hiervon ausgenommen. Die Prämienzahlung darf ein Zwölftel der jeweils im Kalenderjahr gezahlten Beiträge nicht übersteigen.

c) Tarife für besondere Versorgungsformen, § 53 III SGB V: Die Krankenkassen müssen Versicherten, die an besonderen Versorgungsformen nach §§ 63, 73b, 137f oder 140a SGB V teilnehmen, Wahltarife anbieten. Die Krankenkassen können für diese Versicherten Prämienzahlungen oder Zuzahlungsermäßigungen vorsehen.

d) Kostenerstattung, § 53 IV SGB V: Die Versicherten können für sich und ihre nach § 10 SGB V mitversicherten Angehörigen Tarife für eine Kostenerstattung wählen. Die Höhe der Kostenerstattung kann variieren. Damit zusammenhängend kann die Krankenkasse spezielle Prämienzahlungen an die Versicherten vorsehen.

e) Kostenübernahme für Arzneimittel der besonderen Therapierichtungen, § 53 V SGB V. Die Krankenkassen können die Kostenübernahme von Arzneimitteln der besonderen Therapierichtungen regeln, die nach § 34 I SGB V von der Versorgung ausgeschlossen sind. Betroffen sind Arzneimittel der Homöopathie, der Phytotherapie und der Anthroposophie. Hiernach kann die Krankenkasse einen Wahltarif anbieten, der die Übernahme der Kosten für diese Arzneimittel gegen die Zahlung einer speziellen Prämie vorsieht.

f) Krankengeld für bestimmte Personenkreise, § 53 VI SGB V: Die Krankenkasse hat in Ihrer Satzung für die in § 44 II Nr. 2 und 3 SGB V genannten Versicherten (freiwillig versicherte Selbstständige und Beschäftigte ohne Anspruch auf Entgeltfortzahlung von mindestens sechs Wochen) gemeinsame Tarife sowie Tarife für die nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Versicherten anzubieten, die einen Anspruch auf Krankengeld entsprechend § 46 S. 1 SGB V oder zu einem späteren Zeitpunkt entstehen lassen, für die Versicherten nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz jedoch spätestens mit dem Beginn der dritten Woche der Arbeitsunfähigkeit. Von den Regelungen des § 47 SGB V hinsichtlich der Höhe und der Berechnung des Krankengeldes kann abgewichen werden. Die Höhe der Prämie für die Wahlleistungen ist unabhängig von Alter, Geschlecht oder Krankheitsrisiko des Mitglieds festzulegen. Die Krankenkasse kann durch Satzungsregelung die Durchführung von Krankengeld-Wahltarifen auf eine andere Krankenkasse oder einen Landesverband übertragen.

g) Leistungsbeschränkungen für bestimmte Mitgliedergruppen, § 53 VII SGB V: Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung für bestimmte Mitgliedergruppen, für die sie den Umfang der Leistungen nach den Vorschriften des SGB V beschränkt, eine der Leistungsbeschränkung entsprechende Prämienzahlung vorsehen.

h) Mindestbindungsfrist, Prämienobergrenzen und Ausschlüsse für Wahltarife, § 53 VIII SGB V: Die Mindestbindungsfrist für Wahltarife beträgt für die Tarife nach § 53 II, IV und V SGB V ein Jahr sowie für die Tarife nach § 53 I und VI SGB V drei Jahre. Für die Tarife nach § 53 III SGB V gibt es keine Mindestbindungsfrist. Abweichend von § 175 IV SGB V kann die Mitgliedschaft frühestens zum Ablauf der für den Tarif geltenden Mindestbindungsfrist gekündigt werden. Die Satzung hat für Wahltarife ein Sonderkündigungsrecht in besonderen Härtefällen vorzusehen. Die Prämienzahlung an Versicherte darf bis zu 20 %, für einen oder mehrere Tarife 30%, der vom Mitglied im Kalenderjahr getragenen Beiträge mit Ausnahme der Beitragszuschüsse nach § 106 SGB VI sowie § 257 I S. 1 SGB V betragen, jedoch nicht mehr als 600 Euro, bei einem oder mehreren Tarifen 900 Euro, jährlich. Mitglieder, deren Beiträge vollständig von Dritten getragen werden, können nur Wahltarife nach § 53 III SGB V wählen.

i) Nachweis von Einsparungen und Effizienzsteigerungen, § 53 IX SGB V: Die Aufwendungen für jeden Wahltarif müssen aus Einnahmen, Einsparungen und Effizienzsteigerungen aus den Wahltarifen auf Dauer finanziert werden. Die Krankenkassen haben regelmäßig, mindestens alle drei Jahre, über diese Einsparungen gegenüber der zuständigen Aufsichtsbehörde Rechenschaft abzulegen. Hierzu haben die Krankenkassen ein versicherungsmathematisches Gutachten vorzulegen.

Autor(en): Professor Dr. h.c. Herbert Rebscher

 

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