PKV-Ombudsmann kann viele Beschwerden nicht schlichten

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Die Zahl der Beschwerden in der privaten Krankenversicherung (PKV) ist im vergangenen Jahr gestiegen, wie der Bericht des PKV-Ombudsmanns Heinz Lanfermann zeigt. In Bezug auf 43 Millionen Versicherte liegt die Beschwerdequote aber im sehr niedrigen Bereich.

6.084 Beschwerden sind im vergangenen Jahr beim Ombudsmann der private Kranken- und Pflegeversicherung eingegangen, das sind 5,4 Prozent  (5.770) mehr als im Vorjahr. Angesichts 43 Millionen Versicherter liegt die Beschwerdequote bei geringen 0,014 Prozent. Von den eingegangenen Beschwerden waren 4.577 (75, 2 Prozent) zulässig. 81 Prozent der zulässigen Beschwerden betrafen die Krankenvollversicherung, 10,8 Prozent die Zusatzversicherungen. Leicht gesunken sind die Beschwerden zur Krankentagegeldversicherung, sie liegen bei 5,1 Prozent.

Nur ein Viertel der Beschwerden wurde geschlichtet
Die Ombudsstelle konnte 20016 insgesamt 3.718 Beschwerden abschließen. Im Durchschnitt dauerte ein Vorgang rund 14 Wochen ab Eingang der Beschwerde. Nur bei 25,3 Prozent der Abschlüsse konnte den Beschwerdeführern ganz oder teilweise geholfen werden. In 74,7 Prozent der Fälle war eine Schlichtung unmöglich. Der hohe Anteil der erfolglosen Beschwerden spreche für die rechtskonforme Bearbeitung der Krankenversicherer, heißt es im Bericht. Dem Ombudsmann falle die Rolle desjenigen zu, den Versicherten die Entscheidungen der Versicherer verständlich zu erklären. Seine Dienstleistung werde durchaus positiv aufgenommen.

Trend zu Gebührenstreitigkeiten setzt sich fort
Bei der Verteilung der Beschwerdethemen führt der Themenkomplex "medizinische Notwendigkeit einzelner Behandlungen" mit 21 ,8 Prozent die Liste an. Der Anteil der Gebührenstreitigkeiten an den Beschwerden stieg von 19,9 auf 21,3 Prozent. "Der Versicherte sitzt zwischen den Stühlen und ist verunsichert", beklagt der Ombudsmann. Grund für diese Entwicklung sei die völlig überalterte Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ). Lanferman appellierte alle Beteiligten, die die neue GOÄ erarbeiten, den Prozess zu beschleunigen. 14,3 Prozent der Beschwerden betrafen den Punkt Vertragsauslegung, bei 11,8 Prozent waren Differenzen zu Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln der Beschwerdegrund.

4,1 Prozent der Eingaben betrafen Beitragsanpassungen. Diese werden von den Unternehmen durch die steigenden Kosten des medizinischen Fortschritts sowie den anhaltend niedrigen Zinsen begründet. Dem Ombudsmann sind bei Beschwerden zu Beitragserhöhungen weitgehend die Hände gebunden: Eine Überprüfung der Beitragskalkulationen sei nicht möglich und müsse einem unabhängigen Treuhänder überlassen werden. Die Ombudsstelle könne lediglich "Aufklärungsarbeit leisten". Versicherte würden auf ihr Sonderkündigungsrecht hingewiesen, Tarifwechselmöglichkeiten oder eine Erhöhung des Selbstbehaltes erörtert. Ebenfalls informiere Lanfermann die Betroffenen über Faktoren, die zu einer Beitragsentlastung im Alter führen, wenn diese sich Sorgen um später steigende Beiträge machten.

Im vergangenen Jahr trat das Gesetz über die alternative Streitbeilegung in Verbrauchersachen oder kurz Verbraucherstreitbelegungsgesetz (VSBG)  (Besser schlichten als prozessieren) in Kraft. Es wurde für die Ombudsstelle am 1. August  wirksam. Neu seit letztem August: Der Versicherte kann sich auch dann an den Ombudsmann wenden, wenn parallel dazu die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht eingeschaltet wurde. Ebenfalls neu ist die Information an den Beschwerdeführer, wenn die Beschwerdeakte vollständig ist. Nach dieser Mitteilung schließt der Ombusdmann den Vorgang innerhalb von 90 Tagen ab oder legt einen Schlichtungsvorschlag vor.

Der Ombudsmann Private Kranken- und Pflegeversicherung
Heinz Lanfermann  ist seit  Januar 2014 Ombudsmann der Privaten Kranken- und Pflegeversicherung berufen. Der Jurist war von 1996 bis 1998 beamteter Staatssekretär des Bundesministeriums der Justiz. Aus seiner langjährigen Tätigkeit als Abgeordneter des nordrhein-westfälischen Landtags sowie des Deutschen Bundestages ist er mit dem Gesundheitswesen vertraut. Bereits während seiner beruflichen Laufbahn als Richter befasste sich mit Fragen des Medizinrechts.

Quelle: PKV-Ombudsmann

Autor(en): Alexa Michopoulos

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