Private Pflegepflichtversicherung

1. Begriff: Private Versicherung, die bei Pflegebedürftigkeit seit dem 1.1.1995 ambulante und seit dem 1.7.1996 auch stationäre Pflegekosten z.T. übernimmt. Die Höhe der versicherten Leistungen orientiert sich an den Pflegestufen. Die private Pflegepflichtversicherung ist – wie der Name bereits sagt – eine Pflichtversicherung und brancheneinheitlich organisiert. Es besteht Kontrahierungszwang. Die private Pflegepflichtversicherung und die soziale Pflegeversicherung bilden zusammen die gesetzliche Pflegeversicherung (BVerfG, Urteil vom 3.4.2001, 1 BvR 2014/95).

2. Versicherter Personenkreis: Nach dem Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“ schließen Privatversicherte ihre Pflegepflichtversicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen ab, und gesetzlich Krankenversicherte erhalten den Versicherungsschutz in der sozialen Pflegeversicherung (SPV), vgl. §§ 1 II und III, 20 I, 21 SGB XI). Ausnahmen bestehen u.a. für freiwillige Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), die in einer bestimmten Frist unwiderruflich eine private Pflegepflichtversicherung abschließen können (§ 22 I und II SGB XI).

3. Leistungsvoraussetzungen: Der Anspruch auf Leistungen aus der privaten Pflegepflichtversicherung tritt wie in der sozialen Pflegeversicherung bei Pflegebedürftigkeit oder dem Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz (§ 45a SGB XI) ein.

4. Pflegebedürftigkeit: Nach Häufigkeit und Dauer des Hilfebedarfs sind drei Pflegestufen mit unterschiedlich hohen Leistungsansprüchen zu unterscheiden: Stufe I = „erheblich pflegebedürftig“, Stufe II = „schwer pflegebedürftig“ und Stufe III = „schwerst pflegebedürftig“ (§ 15 I Nr. 1, 2 und 3 SGB XI). Eine weitere – sog. Pflegestufe 0 – liegt vor, wenn bei dem Versicherten eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt wurde. Bei privat Pflegeversicherten werden die Pflegebedürftigkeit und die Pflegestufe i.A. der Versicherungsunternehmen durch Ärzte der MEDICPROOF GmbH festgestellt. Die MEDICPROOF GmbH ist ein Tochterunternehmen des Verbands der Privaten Krankenversicherung e.V. und der medizinische Dienst der privaten Pflegepflichtversicherung.

5. Leistungsumfang: Die private Pflegepflichtversicherung ist der sozialen Pflegeversicherung im Leistungsumfang gleichgestellt (§ 23 I SGB XI). Sie trägt also die Kosten bei Pflegebedürftigkeit im gesetzlichen Umfang nach Maßgabe der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (MB/PPV). Damit sind die Leistungen für alle Pflegebedürftigen innerhalb der einzelnen Pflegestufen I–III gleich, unterscheiden sich aber nach der Art und Form der Pflege (z.B. vollstationäre Heimunterbringung vs. häusliche Versorgung). Die einzelnen Leistungssätze wurden zum 1.7.2008 mit Inkrafttreten des Pflegeweiterentwicklungsgesetzes für alle Pflegestufen und -formen erhöht. Durch das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz (PNG von 2012, BGBl. I S. 2246) kamen zum 01.01.2013 Leistungen hinzu, insbesondere für Wohngruppen und Versicherte mit erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz. Weitere Veränderungen ergaben sich zum 01.01.2015 durch das Erste Pflegestärkungsgesetz (PSG I, BGBl. I 2014 S. 2222). Hierdurch ergaben sich zum 1.1.2015 die nachfolgend auszugsweise dargestellten Leistungen.

Tab.: Leistungen nach PSGI.

Durch das Zweite Pflegestärkungsgesetz (PSG II) sind zum 1.1.2016 weitere Leistungsänderungen geplant und zum 1.1.2017 erfolgt die Umsetzung des neuen Pflegebedürftigkeitsbegriffs. Die privat Pflegeversicherten haben zudem Anspruch auf eine kostenfreie Pflegeberatung durch die COMPASS Private Pflegeberatung GmbH, einem Tochterunternehmen des Verbands der Privaten Krankenversicherung e.V.

6. Beiträge: Die Beiträge werden in der privaten Pflegepflichtversicherung nach Eintrittsalter und Gesundheitszustand auf der Grundlage des Kapitaldeckungsverfahrens kalkuliert. Es werden also auch Alterungsrückstellungen für das steigende Pflegerisiko im Alter gebildet. Die Beiträge sind limitiert: Es gilt ein Höchstbetrag, der sich am Höchstbetrag zur sozialen Pflegeversicherung orientiert (2015: 96,94 Euro). Kinder sind – analog zur sozialen Pflegeversicherung – beitragsfrei mitversichert. Zudem dürfen Vorerkrankungen von Versicherten nicht vom Versicherungsschutz ausgeschlossen werden.

7. Würdigungen: Jede Generation von Versicherten sorgt durch die Bildung von Alterungsrückstellungen frühzeitig für ihr mit dem Alter steigendes Pflegerisiko vor. So wird – anders als in der umlagefinanzierten sozialen Pflegeversicherung (siehe Umlageverfahren, Kapitaldeckungsverfahren versus Umlageverfahren in der Rentenversicherung) – ein Kapitalstock zum Schutz vor dem demografischen Wandel und damit zur Entlastung der nachfolgenden Generationen aufgebaut. Die Beiträge zur privaten Pflegepflichtversicherung sind damit von Veränderungen in der Altersstruktur der Bevölkerung weitgehend unabhängig.

Autor(en): Dr. Frank Schulze Ehring